现实生活中，一些劳动者突发疾病送医抢救过程中，由于病情危重，有些家属在治疗过程中签署了“放弃治疗”的内容，伤者死亡后，死者家属、用人单位和人社部门关于是否能依法认定工伤争议很大。家属放弃治疗后死亡真的不属于“经抢救无效死亡”的情况吗？真的不能认定为“视同工伤”吗？
须知，2022年一次性工亡补助金已近百万，是非之间，至少相差百万。
本文就详细解读一下这个价值百万的问题。
一、裁判观点
1.四川省广元市中级人民法院行政判决书
（2017）川08行终7号
一审法院认为，《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。本案的争议焦点有二，一是死者王某美是否在工作时间、工作岗位突发疾病，二是死者王某美是否在48小时内抢救无效死亡。关于焦点一，本院认为餐饮行业与其他行业相比较具有其特殊性，安排员工就餐属于收尾性工作，可见王某美发病时并没有离开工作岗位，故死者王某美是在工作时间、工作岗位突发疾病。
关于焦点二，这里的“48小时内抢救无效死亡”指的是抢救能否起到改变死亡结果的效果，而不局限于抢救是否短期暂时延缓死亡的时间，广元市中心医院出具的《住院病人王某美诊治情况说明》能够证明王某美出院时已经没有继续抢救的价值，故死者王某美符合在48小时内抢救无效死亡的情形。综上，原告的诉讼理由不能成立，广元市人社局于2016年2月28日作出的广人社[2016]4007号《工伤认定决定书》认定事实清楚，证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序，四川省人社厅于2016年7月17日作出的川人社复决[2016]95号《行政复议决定书》证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回原告某公司的诉讼请求。
二审法院认为，根据出院记录、出院诊断证明书和住院医师证明材料显示2015年10月28日01时24分王某美出现意识丧失，肢体抽搐，01时28分心跳骤停，02时10分未扪及主动脉搏动，一切反射消失，无继续抢救价值，医院方经与患者家属沟通后选择放弃抢救治疗。因此，王某美在工作时间和工作岗位，突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡，符合《工伤保险条例》第十五条所规定的视同工伤情形。
维持原判。
2.四川省自贡市中级人民法院行政判决书
（2018）川03行终43号
一审法院认为，《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡应为抢救时未有其他第三方因素介入，因抢救无效导致的死亡。本案中杨某某在突发疾病后48小时之内死亡存在家属签字放弃治疗这一第三方介入因素，即如家属不签字放弃治疗，杨某某可能存在经抢救不会出现死亡或不在48小时之内死亡的情形出现，同时市人社局及杨泽东举示的证据不能证实杨某某必然在48小时之内经抢救无效死亡，亦不能证实家属签字放弃治疗系医疗机构的建议，应承担举证不能的不利后果，故市人社局作出的自市人社工认〔2017〕6-283号认定工伤决定书属适用法律错误，应予撤销。
二审法院认为，JX公司诉称杨某某的死亡系其家属放弃治疗导致。经查，医院的相关证明证实，杨某某的家属主动要求出院是在杨某某经两级理疗机构积极抢救后，医院多次告知家属其病情危重、抢救效果极差的情况下的无奈之举，且杨某某在办理出院手续的过程中于医院ICU病房死亡。本案中，家属是否主动要求出院不影响对杨某某经抢救无效在48小时内死亡事实的认定。
判决撤销一审行政判决，驳回物业公司的诉讼请求。
3.四川省成都市青羊区人民法院行政判决书
(2019)川0105行初255号
一审法院认为，从市人社局所提交的急诊病历、《病情证明书》、《病危通知单》、《危重病人抢救记录》等资料来看，洪某某在上班时间内发病后从初诊医院四川省第四人民医院转到华西医院再转到什邡市人民医院，整个治疗过程中医院均未中断抢救行为，均处于积极的救治状态，至于HC公司质疑洪某某家属将其从华西医院转至什邡市医院违反常规，故意放弃抢救，加速洪某某在48小时内死亡的结果，从而达到工伤认定不法目的的主张，与抢救记录载明内容不符。
家属放弃治疗系基于洪某某病情严重、经抢救后症状无缓解、治疗价值不大的情况下作出，符合社会常理，且未违反法律的禁止性规定，符合48小时之内抢救无效死亡视同工伤的情形，市人社局所作工伤认定事实清楚，适用法律准确；市人社局在收到工伤认定申请后，在法定期限内受理，并经审查后作出案涉认定，送达给双方当事人，程序合法，故HC公司要求撤销案涉工伤认定的主张理由不成立，本院不予支持。
4.四川省广元市中级人民法院行政判决书
（2020）川08行终27号
一审法院认为，关于死者王某1是否是在48小时之内经抢救无效死亡的问题。由于事发当天早晨死者王某1突发疾病倒卧在值班室床上不能行走，被前来接班的同事苏某发现后并未将其送往医院治疗，而是让出租车将其送回了家，至当日下午4时许死者王某1病情严重到出现失血性休克才被送往医院抢救，经医院全力抢救至下午6时15分王某1心跳、呼吸骤停，经持续心肺复苏后呈深昏迷，瞳孔散大，逸博心率5-10次∕分，无自主呼吸仅依靠机控呼吸，血压0∕0ｍｍＨｇ，血氧饱和度5-10％，并且在医院告知王某1随时可能死亡的情况下，王某1的亲属放弃抢救应确属无奈之举，且并不违反法律禁止性规定。故在此种情况下被告广元市人社局认定王某1的死亡应属《工伤保险条例》第15条第1项规定的“经抢救无效死亡”并无不当。
二审法院认为，本案争议焦点为王某1死亡的情形能否视同为工伤。《劳动和社会保障部关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》（劳社部函〔2004〕256号）第三条规定，《工伤保险条例》第十五条规定的“突发疾病”包括各类疾病，“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。本案中，苏某的证言、广元市人民医院入院证和出院病情证明等证据，足以证明王某1事发当天早晨在门卫室值班期间，因突发疾病，先被送回家，再被送至医院救治，并于当日经抢救无效死亡。因此，王某1死亡符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定，应当认定视同为工伤，上诉人的上诉理由不成立。
裁定驳回上诉，维持原判决。
5.天津市高级人民法院行政裁定书
（2020）津行申196号
本院认为：本案复查焦点是，再审申请人主张王某某的死亡系其家属放弃治疗所致，不属于《工伤保险条例》第十五条关于“经抢救无效死亡”的视同工伤法定情形，是否成立。
经审查，王某某突发疾病送至医院时，因病情危重医院已向家属告知病危，家属决定进行手术治疗。纵观王某某从突发疾病、送诊、转院抢救到手术、死亡的整个过程，王某某家属在医院多次告知病危的情况下仍积极对王某某进行救治，天津市环湖医院《病程记录》亦记载“向患者家属交待病情，家属仍决定进行手术治疗”。但是，王某某术后状况未能好转，术后七、八个小时，医生向家属详细说明了病情危重、生命体征不平稳、没有抢救意义等情况，家属经商议提出自动出院实属无奈，符合常情常理。王某某手术前医院已告病危，一审第三人关于王某某手术后医院未下病危通知，医生口头与家属沟通王某某术后病情危重、没有抢救意义等情况的诉讼陈述，与医疗机构的实际做法并不相悖。
再审申请人仅以王某某的治疗记录、死亡证明等资料中没有关于抢救无效死亡等相关记载为由，主张医院并未确认王某某已无治疗意义、家属自动出院系放弃治疗，该主张理据不足。王某某的家属主观上不存在主动放弃救治的意思，客观上其拨打120急救中心电话呼叫救护车将王某某送回家，其不存在以消极方式放弃抢救甚至拒绝接受治疗的违背伦理情况。结合王某某从突发疾病至死亡仅28小时，以及王某某出院后不足2个小时即在家中死亡的情况，没有证据显示王某某经抢救有继续存活的可能性，亦无法得出王某某不出院就不会在突发疾病48小时之内死亡的合理推断。
王某某的死亡构成工伤，裁定驳回公司的再审申请。
6.重庆市高级人民法院行政裁定书
（2021）渝行申49号
再审法院认为，对于家属放弃继续抢救的行为是否影响“抢救无效”的认定问题。医院死亡记录载明，李某某于2020年4月1日13时，突然陷入深度昏迷，呼吸暂停、瞳孔放大，生理反射和病理反射均消失。经抢救后虽心率有所恢复，但仍呈深度昏迷状态，瞳孔散大，无自主呼吸，生理反射和病理反射均未引出。4月2日11时15分李某某被宣布抢救无效死亡。从李某某入院到死亡，抢救连续未中断，整个救治过程约45个小时。医院出具的死亡记录中，也明确载明李某某是因“抢救无效”死亡。故李某某家属放弃继续抢救的行为不影响对其“抢救无效”的认定，李某某的死亡属于“48小时之内经抢救无效死亡”的情形。
裁定驳回公司的再审申请。
7.新疆维吾尔自治区高级人民法院行政裁定书
（2021）新行申4号
本院认为，本案的争议焦点系死亡是否符合《工伤保险条例》第十五条第一款第一项视同工伤的情形。根据在案抢救记录记载，死者于14:00时左右送到医院，此时其已出现“双侧瞳孔散大、对光反射迟钝、大面积脑出血、中线移位、脑疝形成”等情况，并于14:30时出现呼吸困难逐渐加重。家属经医院告知病情危重，无好转希望的情况下，将其带回家，当日下午在家去世，其死亡符合医疗机构已确定病人情况危急，没有继续存活可能性的前提下，家属放弃继续治疗的情形。如果简单地以家属放弃治疗导致其死亡为由，不认定其为工伤，有违立法目的、立法精神和公平原则，不利于保障劳动者的合法权益，故本案属于经抢救无效死亡。和田地区人社局作出的认定工伤决定书事实清楚，证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。
裁定驳回公司的再审申请。
二、律师评析
1.视同工伤的两种情形
一种是：职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡的；
另一种是：职工在工作时间和工作岗位，在48小时之内经抢救无效死亡的。
第一种情形比较好认定工伤，争议不大；
第二种情形争议焦点集中在“48小时之内经抢救无效死亡”上，尤其是家属签署了放弃治疗或拒绝治疗的文字后，视同工伤的认定更加复杂。
2.家属放弃治疗或拒绝治疗还能被认定视同工伤须具备的条件
一是立即送医院抢救，未中断抢救行为；
二是医疗机构已确定病人情况危急，没有继续存活的可能性，或者病人随时可能死亡，或者病人病情危重，经抢救后症状无缓解、没有抢救意义；
三是抢救不能起到改变死亡结果的效果，仅能短期暂时延缓死亡的时间。
3.如何判断病情危重
一是通过病情诊断、病例资料、医患沟通记录等分析、判断；
二是通过医生的口头告知，这种情况下证据的保存是一个难题；
三是通过放弃治疗后病人死亡的时间推断。
4.48小时的计算
48小时的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间，而不是从事发当时开始计算。
5.超过48小时是否一概不能认定工伤
原则上超过48小时的，不能认定为工伤。
但是，如果职工在48小时内已经确定无存活可能，因家属不放弃抢救，并经连续抢救致死亡时间超过48小时的，应当比照《工伤保险条例》第十五条第一款规定，认定为工伤。
综上，在家属放弃治疗或拒绝治疗的情况下，符合特定的条件时，可以认定为“视同工伤”，并非一概不认定工伤。
当然，病人家属在签字时，也要注意，尽量避免“放弃治疗”或“拒绝治疗”等字眼，同时要注意收集保存医生关于病人病情的风险告知和结果预判，避免被动。