心衰治疗和大型研究与时俱进, 单纯的左室射血分数（LVEF）分型已不能满足临床心衰分类管理的需求, LVEF低于60%是评价心衰患者预后的有力指标, 亟待被关注。
目前众多心衰权威指南, 包括《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1]指南在内，均根据LVEF，将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%），以及射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。
虽然该分类在临床研究中被广泛使用，但随着对心衰认识的不断加深，我们不由发出疑问，心衰作为一个复杂的综合征，仅使用LVEF进行分类，是否过于简单化？传统LVEF心衰分型，需要改进吗？
1 心衰分型重新出发，回归舒张性心衰和收缩性心衰概念
心衰是一种异质性综合征，心脏功能和结构在疾病进展过程中，存在动态变化，LVEF变异性更与左室舒张末期容积等心功能指标呈非线性关系。LVEF≤40%和≥50%的心衰患者均可能表现为心室收缩压降低、收缩和舒张纵向功能储备减少、心室收缩扭转减弱和延迟性心室舒张、运动时心搏量升高的减少。
有研究[2]显示，超过90%的心衰患者存在与LVEF无关的舒张功能障碍。由此可见，LVEF水平并不能完全代表患者的心功能，用其分型存在局限性。
中国《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》因而指出，由于舒张性心衰和收缩性心衰病理生理机制不同，推荐重新回归舒张性心衰和收缩性心衰的分类，舒张性心衰较传统射血分数保留的心衰定义更为精准。
LVEF低于60%为高风险心衰患者，需关注！
在重新定义心衰分型后，我们需要关注心血管事件高风险的心衰患者，对其进行积极干预，以降低患者远期死亡风险。
一项纳入了逾20万例受试者的研究[3]显示，心衰患者左室输出功能受损越严重，全因死亡越高，LVEF 水平60%~65%的患者似乎死亡风险最低，随着LVEF的降低，患者死亡风险逐渐升高（图1）。此结果提示，虽然不能基于LVEF对心衰进行分型，但LVEF<60%或可作为患者死亡风险的评估指标，心功能越低的心衰患者风险越高, 此类患者需积极关注。
图1：左室功能受损越严重，患者全因死亡越高
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PARAGON-HF研究启示：LVEF低于60%患者可从神经内分泌拮抗治疗获益
所有心衰表型中都存在神经体液过度活性，理论上都需要神经内分泌拮抗治疗。而基于心脏重构在心衰发生发展中的重要作用，改善心脏重构的治疗也必不可少。
作为近年心衰领域的突破性药物，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦片，针对利钠肽和肾素血管紧张素醛固酮系统发挥双重抑制作用，对神经内分泌和心脏重构均有明显改善作用。
里程碑式的PARADIGM-HF研究[4]证实了LVEF明显降低（LVEF ≤40%）的心衰患者应用沙库巴曲缬沙坦钠片的生存获益，此药物可有效恢复心衰患者的左室功能，降低心血管死亡和心衰住院风险。 近期公布的热点研究——PARAGON-HF研究[5]则提示，对于LVEF≥45%的心衰患者，沙库巴曲缬沙坦片较缬沙坦降低主要终点风险13%，虽以微小差距未达到统计学显著性差异, 但其结果却为未来的心衰治疗开启了潜在的希望。PARAGON-HF发现LVEF≤57%心衰患者的主要终点事件——心血管死亡及心衰住院发生率与PARADIGM-HF相当（图2），并且对于LVEF≤57%的亚组及女性亚组患者，沙库巴曲缬沙坦片获益显著（图3）。
图2：PARAGON-HF发现对于LVEF≤57%心衰患者的主要终点事件及心衰住院发生率与PARADIGM-HF研究相当
图3：女性和LVEF≤57%亚组应用沙库巴曲缬沙坦钠片获益显著
由于LVEF较低的患者死亡及心衰住院风险更高，因此结果可作为高风险患者用药获益更明显的有力佐证，即心功能越差，启动沙库巴曲缬沙坦钠片治疗越能使患者显著获益。
综合PARDIGM-HF以及PARAGON-HF的主要终点分析, 可以提示在LVEF低于57%的范围内，沙库巴曲缬沙坦钠片较肾素血管紧张素系统阻断剂（RASI）可为心衰患者带来更佳的预后（图4）。
图4：在更低的LVEF范围内，沙库巴曲缬沙坦钠片较RASI疗效更佳
综上所述，虽然LVEF分型在心衰中的诊断价值有限，但其作为评价心衰患者预后的有力指标，仍需被关注。对于LVEF<60%的高风险患者，我们应及时启动神经内分泌拮抗治疗，PARAGON-HF研究亚组分析提示，低LVEF患者更可从沙库巴曲缬沙坦钠片治疗中受益。结合此前公布的针对HFrEF患者的研究，可知沙库巴曲缬沙坦钠片可以给高风险心衰患者带来更显著获益，值得优先选用。
廖玉华 教授
华中科技大学附属协和医院心内科 二级教授、主任医师、博士生导师，湖北省心血管内科医疗质量控制中心主任、生物靶向治疗教育部重点实验室主任、《临床心血管病杂志》主编。
1996年享受国务院政府津贴，2004年荣获卫生部有突出贡献中青年专家荣誉称号
获得国家科技进步二等奖和省部级奖共7项，发表JACC、Hypertension、JI等SCI杂志论文102篇，主编《心脏病学》、《心血管病免疫学》和《心血管病临床诊疗思维》专著。
致力于心血管病免疫学研究，承担国家973等课题22项，ATRQβ-001治疗性降压疫苗获国家发明专利。
中国已获批的沙库巴曲缬沙坦适应症为用于射血分数降低的慢性心衰（NYHA II-IV级，LVEF≤40%）成人患者，降低心血管死亡和心衰住院的风险。
MCC号EN620042625有效期2021-04-16，资料过期，视同作废
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心血管痛杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指2018.中华心血管病杂志, 2018, 46(10):760-789.
[2]廖玉华, 杨杰孚,张健, 等. 舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识. 临床心血管病杂志. 2020, 36(1): 1-10.
[3] Gregory J Wehner, Linyuan Jing, Christopher M Haggerty. Routinely Reported Ejection Fraction and Mortality in Clinical Practice: Where Does the Nadir of Risk Lie? Eur heart J, 2019 Aug 6[Online ahead of print].
[4]John J V McMurray, Milton Packer, Akshay S Desai, et al. Angiotensin-neprilysin Inhibition Versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med, 2014, 371 (11): 993-1004.
[5] Scott D Solomon, John J V McMurray, Inder S Anand, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med, 2019, 381(17): 1609-1620.
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