◎文／刘尚昕 王淑君
提到“不治之症”白血病，相信大家内心都会感到一阵莫名的恐慌。而去年一部《我不是药神》的国产电影，更是将国内慢粒白血病患者这一群体现状从大荧幕中推到了大众面前，引起国内舆论热议。在电影中，慢粒白血病患者必须要靠长期服用“格列宁”来维持生命，这究竟是一种什么样的白血病？国内是否有好的治疗方案？为什么不像以往影视剧中白血病患者那样亟需寻找骨髓供体，进行骨髓移植？带着这些疑问，本刊于近日对北京医院血液内科刘辉主任进行了专访，请她详细讲解有关慢粒白血病的相关知识，以加深大众对慢粒白血病的认识和了解。
【专家简介】
刘辉，医学博士，主任医师，博士生导师，北京医院血液科主任，中央保健会诊专家。中华医学会血液学分会红细胞疾病学组委员，中国老年医学会血液学分会常委兼副总干事，中国老年学学会老年肿瘤专业委员会淋巴血液肿瘤分委会常务委员，中国抗淋巴瘤联盟委员，中国女医师协会血液学专委会委员，北京医学会血液学分会委员，北京医师协会血液内科专科医师分会常务理事，北京医学会临床药学分会委员，北京医师协会内科专科医师分会理事，北京医学会中西医结合血液学分会副主任委员，北京市职业病诊断鉴定专家库专家。《白血病·淋巴瘤》《临床药物治疗杂志》编委。
主要研究方向为老年白血病、淋巴瘤诊治，对老年血液肿瘤的诊治有深入研究，带领团队将老年综合评估用于老年血液肿瘤对治疗耐受性的评估，使老年白血病、淋巴瘤患者得到老年综合评估驱动的精准治疗。以第一作者/通信作者在《The oncologist》《Ann Hematol》《Chin Med J (Engl)》《中华医学杂志》《中华血液学杂志》《中华内科杂志》《中华肿瘤杂志》《中华老年医学杂志》等核心期刊发表专业论文40余篇。主编《血液系统病例经验与启示》，参编《中华老年医学》《血液病学》《专科医师规范培训教材》等专著，编译《哈里森血液学分册》《哈里森肿瘤手册》。作为负责人承担多项临床试验。
慢粒，一种预后较好的白血病刘辉主任介绍，慢性髓性白血病，简称慢粒白血病或慢粒，是一种血液系统的恶性肿瘤。慢粒病程进展缓慢，外周血和（或）骨髓出现幼稚细胞增多但分化相对较好。慢粒并没有急性白血病那样凶险，有的患者不治疗也能无症状存活2~3 年。该病是由于患者体内第9号和22号染色体易位致病。
慢粒虽然是慢性的，但也是白血病的一种，过去被认为是不治之症。最初之所以将慢粒冠以“慢性”，是因为相对于急性白血病而言，其自然病程更长，治疗效果、生存期、预后较急性白血病好。
随着分子靶向治疗时代的到来，慢粒已变成可治可控的慢性疾病，有的患者甚至有望停药，成为了一种真正意义上的慢性疾病。患者既不需要四处找配型移植，又不需要应用传统的化疗药物。患者只要每天口服药片就能有效控制病情，从外表上看完全不像有病之人，可以正常工作、生活、结婚，从事自己喜欢的运动，这样的状态可维持十多年甚至更久，甚至有人称得了慢粒是不幸中的“万幸”。
慢粒在我国更“青睐”青壮年男士慢粒年发病率大概为2/10 万左右，占所有白血病患者的15%，各个年龄组均可发病。在欧美国家慢粒以老年人为主，发病率从低于20岁的年轻人群的0.2/10万到80岁人群的10/10万随着年龄增长呈对数增长。与国外相比，我国慢性粒细胞白血病更“青睐”青壮年，以40~50岁为主，超半数患者年龄小于50岁。就发病率来看，男性略多于女性，呈现2∶1的比例。所以男士们出现相关症状要更加引起注意。
高剂量辐射可增加慢粒的发生率，如广岛、长崎原子弹爆炸受到辐射的人发病率显著高于其他人群，宫颈癌放疗的人群慢粒发病率也明显增加。另外，化学类物质如苯和烷化剂并不是慢粒的致病因素。因此，大家对慢粒不用过于恐慌，致病因素如高剂量辐射我们在日常生活中一般接触不到。
慢粒起病隐匿，早期体检很重要慢粒起病隐匿，早期没有任何症状，多数患者往往是体检或诊治其他疾病时发现白细胞数量增加或脾脏肿大，进一步检查确诊为慢粒。较早出现的自觉症状仅为疲倦、乏力、多汗，而这又是老年人常有的现象，很少有人会将此当回事，因此很容易贻误最佳治疗时机。因此，老年人每年一次体检很有必要，尤其是血常规和肝脾B 超。如果血常规检查发现白细胞数量已超过正常值，或B 超发现脾大，虽然可能没有任何不适，但最好到血液科进一步检查，以免漏诊。
慢粒患者病程可分为慢性期、加速期和急变期三个阶段。绝大多数慢粒患者在发病时均处于慢性期。如病情进展到加速期甚至急变期，可以出现发热、贫血及出血等症状。
费城染色体是诊断慢粒的金标准刘辉主任谈到，仅凭血常规检查发现白细胞升高或B 超发现脾大，尚不能确诊慢粒，应进一步做骨髓穿刺，抽取骨髓行形态学、染色体及融合基因等检查。慢粒是由于患者体内第9 号和22 号染色体易位致病，后人为了纪念这一发现，将异常的22 染色体以发现它的城市命名，称为费城染色体，它是诊断慢粒的金标准。
有人将“骨髓穿刺”误认为“抽脊髓”，认为这项检查可能引起截瘫，其实是与“腰椎穿刺”混淆了，二者穿刺的部位完全不同。腰椎穿刺需要从腰椎骨的间隙进针，目的是抽取脑脊液，诊断或治疗中枢神经系统疾病。而骨髓穿刺的目的是抽取骨髓液，通常采用的部位是骨盆的髂后上棘或髂前上棘，此部位骨性标志清楚，周围无大血管及神经主干，安全性很好。穿刺前都要在穿刺点局部进行麻醉，麻醉药自皮肤、皮下，直达骨表面的骨膜，故穿刺时会有些酸痛，耐受性良好，不会给患者带来痛苦。熟练的操作者通常10 余分钟即可完成，因此不必有任何顾虑。穿刺完毕后除了穿刺点局部粘贴无菌敷料，2~3 天不宜清洗外，无明显不适感。患者穿刺完即可正常活动，不影响生活。真正发生麻醉意外（过敏）、局部出血、感染等并发症是十分罕见的，所以大可不必因为恐惧骨髓穿刺而延误诊断治疗。
靶向药物治疗开启慢粒治疗新篇章谈及慢粒的治疗，刘辉主任介绍说，在治疗慢粒的分子靶向药物问世之前，慢粒的治疗主要是传统化疗、干扰素及异基因造血干细胞移植。然而，由于老年患者各脏器功能下降，多数合并其他慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病等，不仅无法耐受异基因造血干细胞移植，往往对传统化疗药物和干扰素的耐受性也较差，因此治疗效果比年轻患者差，多数患者最终会从慢性期进入加速期和急变期，患者的平均生存期5 年左右。但近年来靶向药物的出现，开启了慢粒治疗的新篇章，使慢粒成为一种通过口服小药片就可以控制的疾病。
慢粒患者由于体内基因易位，进而导致体内酪氨酸激酶过度活化致病。而目前的分子靶向药物酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的作用机制正是针对发病元凶基因所致的酪氨酸激酶异常活化。当前国内外的慢粒治疗指南，均推荐靶向药物为首选治疗方案。
目前国内采用最广泛的一线治疗方案，就是口服酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，其一代药物就是在去年热播的影片《我不是药神》中提及的救命药伊马替尼- 格列卫，二代药物有尼洛替尼、达沙替尼。这些药物服用方便，不良反应较小，一般不影响患者的正常工作及生活。而且老年慢粒患者可以获得和年轻患者相当的疗效，目前初诊慢粒患者经过靶向药物治疗，约90% 的患者可以做到长期生存。而其预估的中位生存时间即50% 的患者可以生存的时间为19 年。服药过程中只要规范治疗、定期监测，绝大部分患者有望达到临床治愈的效果。这不仅使患者免于移植和化疗，还可以像控制高血压、糖尿病一样靠药物治疗，而且疗效比骨髓移植更好、更稳定。
慢粒患者要做好自我管理刘辉主任指出，目前慢粒的治疗已进入全新的靶向药物治疗时代，这一可怕的血液系统恶性疾病，已像高血压、糖尿病一样变成了一种可控的“慢性病”，因此大可不必谈癌色变。因此生活上需要放松心情，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
在治疗过程中，需要按医嘱规律服药，并且一定按照医生的要求，定期检测血常规、染色体及融合基因以监测疗效，不能擅自减量或停药。TKI类的药物相互作用较多，在受其他药物影响的同时，又会影响其他药物的代谢。而且，由于老年患者往往合并高血压、冠心病、糖尿病等其他疾病，合并用药比较多，一定要与医生沟通，以免发生药物相互作用，增加不良反应的发生。伊马替尼通过肝脏的细胞色素CYP3A4 代谢，也有很多其他药物通过这个酶代谢，伊马替尼会减慢这些药物的代谢增加其药物浓度。如合并高血压的患者使用的某些降压药，如硝苯地平、氨氯地平就通过相同的酶代谢，这些降压药的代谢减慢后药物浓度增加，会导致降压过度引起低血压，因此需要监测血压变化，及时调整降压药物。还有些老年人需长期服用降脂药，如阿托伐他汀、氟伐他汀，也是与伊马替尼通过相同的酶代谢，因此合用药物的患者需注意降脂药的相关不良反应。另外，使用伊马替尼患者应避免使用含有对乙酰氨基酚（如扑热息痛、泰诺、白加黑等）的药物。
患者应重视饮食调理，适量吃些富含高蛋白、维生素及矿物质的食物，有助于恢复造血功能。同时，要少吃辛辣刺激、煎炸油腻的食物，不喝浓茶、咖啡等兴奋性饮品，以免引起身体不适。葡萄柚、西柚类的水果会抑制TKI 的代谢，增加TKI 药物的浓度，TKI 类药物的不良反应发生风险也会相应增加，因此患者用药期间应避免食用葡萄柚、西柚或饮用上述果汁。患者可以根据自身的情况，合理选择散步等老年人适合的运动方式，增强体质，帮助疾病康复。
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