所有外科科室、神经内科、心血管内科、内分泌、肾内科等住院患者护理措施的落实中，静脉血栓栓塞症类并发症的预防是很重要的，而抗凝治疗是预防VTE的基础。低分子肝素是应用最广泛的抗凝药物，低分子肝素类药物皮下注射易导致注射部位皮下出血，同时伴有局部疼痛。
现在，我就告诉大家一种相对规范、标准的注射方法吧？是不是很期待哦！
目前临床上可供皮下注射的抗凝剂包括低分子肝素类、磺达肝癸钠等。我院常用的是预灌式注射器或安瓿瓶型的低分子肝素钙注射液、低分子肝素钠注射液。
2019年8月份，《介入放射学杂志》发布了“抗凝剂皮下注射护理规范专家共识”（以下称共识），明确了低分子肝素类等抗凝剂的注射要求。
本共识基于护理循证实践，从护理人员临床专业经验和患者感受及愿望出发，建立了规范的抗凝剂皮下注射操作流程，旨在使护理人员掌握正确的抗凝剂皮下注射技术，从而降低注射局部不良反应发生率，改善护理质量，提高患者用药依从性，保证抗凝治疗临床效果，促进医疗安全。
下面让我们从十大方面来详细了解一下吧。
No.1
注射部位的选择
共识中推荐注射部位是：
腹壁、双侧大腿前外侧上1/3、双侧臀部外上侧、上臂外侧中1/3。优选腹壁哦！不同注射部位药液吸收速度不同，依次为腹部 ＞上臂 ＞大腿 ＞臀部。
对非妊娠期成年患者，无论单次注射或长期注射，抗凝剂注射部位优选腹壁。腹壁注射部位是，上起自左右肋缘下1cm，下至耻骨联合上1cm，左右至脐周10cm，避开脐周2cm以内。需长期皮下注射低分子肝素时，推荐注射前使用腹壁定位卡定位（见图1）。对儿童患者，适宜选择臀部或大腿；
对妊娠晚期（妊娠28周至临产前48h）患者选择腹壁注射时，经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组厚薄程度，在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后，予以左右腹部轮换注射。
图1：抗凝剂皮下注射腹部定位卡
No.2
注射体位的摆放
共识中对于体位有更加详细的介绍:
上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。
坐位注射时上臂外展 90°（置于椅背），患者肩部放松。
No.3
注射前是否排气
临床上无论是哪种注射方法，我们学校学的都是排尽空气。而预灌式抗凝针剂，共识推荐注射前不排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方。
No.4
注射角度
图2：各种注射方法的注射角度
请大家注意。共识中推荐：
无论是上臂还是腹壁注射，均建议提捏皮肤穿刺。方法：左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。是垂直穿刺进针哦！而不是常规的45°！
No.5
注射前是否抽回血
共识推荐意见注射前不抽回血。因为：皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成，结构疏松，少有毛细血管。临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，很难抽回血，如勉强换手操作，容易导致针尖移位，加重组织损伤。
No.6
注射速度与拔针
持续匀速注射 10s，注射后停留10s！注射后停留10s！注射后停留10s！（重要事情说三遍）！再快速拔针。
No.7
注射后是否按压
请大家注意这个要求也与教科书不同哦！
拔针后无需按压。如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压3～5min。
拔针后如发现皮肤渗液，则需适当压迫，压迫力度以皮肤下陷1cm 为宜。
No.8
针对患者的健康宣教
①嘱患者注射过程中勿突然更换体位。
②注射部位禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引毛细血管破裂出血。
③皮带、裤带避免束缚过紧。
④指导患者发现下列情况要及时告知医护人员：腹痛，牙龈、眼睑球结膜、呼吸道、消化道出现出血症状；腹壁注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛；局部或全身有过敏反应，如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等。
No.9
注射注意事项
①用拇指和示指提捏皮肤，注射全程保持皮肤皱褶高度不变。
②皮下注射深度应根据患者个体差异、皮下脂肪厚度决定，如发现针头弯曲，应立即拔针。
③患者腹部系皮带、裤带处不予注射。
No.10
相关并发症及处理对策
(1) 皮下出血
临床表现为：瘀点（＜2 mm）、紫癜（3～5 mm）、瘀斑（＞5mm）、血肿（深部出血伴或不伴有皮肤隆起）。
处理对策
①记号笔标记皮下出血范围，严密观察并记录。
②临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等。
硫酸镁湿敷贴主要利用其高渗透压平衡原理，能缓解组织损伤后的反应；水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛，防止组织坏死而发挥作用；云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放；多磺酸黏多糖乳膏能防止浅表血栓形成，阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收。
（2） 疼痛
处理对策
①非预灌式注射剂注射时，宜选择长度最短、外径最小的针头；
②注射时避开毛囊根部；
③复合碘棉签消毒并完全待干后再注射；
④针头距离皮肤高度适中，以腕部力量穿刺，进针轻、 稳、准；
⑤注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时，应检查和评价注射方法是否得当；
⑥儿童患者应限制 1～2 名家长陪同，指导家长注射过程中配合引导患儿注意力转移。
（3） 过敏反应
局部过敏症状主要有皮疹，并伴有瘙痒、麻木感。全身性过敏症状较为罕见，低分子肝素的全身反应主要为 HIT。
处理对策
①注射前充分评估患者过敏史，存在肝素类药物过敏或 HIT 病史者禁用。
②注射后发生 HIT 患者，可选择阿加曲班等非肝素类抗凝药物，需停用低分子肝素并选择替代抗凝用药。
③皮疹瘙痒明显者， 可局部外用糖皮质激素类药物；退热贴含有桉叶油、薄荷油、薰衣草油等成分，外贴应用可在降低局部皮温、 减慢神经传导速率的同时，兼有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用。
（4） 弯针、断针
处理对策
①安慰患者，保持原有体位，防止断针向肌肉或深部组织陷入。
②避免情急之下采取抠、挤等方法，造成局部组织红肿、破溃，加重取针难度和局部组织感染， 甚至导致断端针头游走、移位。
③断针部分显露于皮肤外，护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出；断端与皮肤相平，断面可见，可用左手拇、食二指垂直向下，按压断针周围皮肤使之下陷，使断面露出皮肤，右手持无菌镊子拔出；断端完全没于皮下或肌层，可在 X 线定位下，局部切开取出。
综上所述低分子肝素类等抗凝剂的注射流程如下：
1使用预灌式抗凝剂，无须排气，气泡在上；
2使用腹壁皮下注射定位卡，按数字顺序（图 1）合理选择注射部位；
3消毒：有效碘含量为 0.45%～0.55%的复合碘棉签以穿刺点为中心， 螺旋式消毒两遍，范围直径≥5cm，自然待干；
4保持左手拇、示指相距5～6cm，提捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶；
5于皱褶最高点快速垂直进针，毋需抽回血；
6缓慢匀速推注药液10 s，药液推注完毕针头停留10s，快速拔针后不按压；
7操作前、中、后认真核对身份和药物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；
8终末处理、洗手、记录、签名。
看完文章，相信大家对于抗凝剂皮下注射会更加安全、规范、标准啦。
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参考文献：
[1] 中国静脉介入联盟,中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识[J].介入放射学杂志,2019,28(8):709-716.
[2] 李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2017：369-373.
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