前言：肺癌的治疗各种指南、规范、共识多的不得了，感觉好像只要熟记相关指南，照着做就是了。但在真实世界中，总是要碰到许多情况是规定的还不细，没法照着干的，利弊权衡全在医生的个人理解、认知和理念上，因为病人更加不懂。有一类病人，是早期肺癌，但它又存在一些危险因素，到底该如何选择手术方式、术后如何管理、需不需要基因检测、需不需要化疗、需不需要靶向治疗、需不需要免疫治疗、需不需要补做升级手术？今天想通过一个我息接手的病例来聊聊这个话题。
患者某A，男性，54岁，金华人，检查发现肺部结节一年余，外院良恶性难定，要不要手术干预没个准确的说法，前段日子慕名来我门诊，因为听说我看片子比较仔细，也比较准确，还不会叫病人开不需要开的刀。我们先来瞧瞧我让他在我们医院靶扫描的片子（当地的平扫片子当时没有翻拍下来）：
右肺下叶混合磨玻璃结节，中间有实性高密度成分（粉色细箭头），边缘是淡磨玻璃（绿色箭头），但瘤肺边界较清，形态似恶性
病灶实性密度为主（粉色箭头），虽然小，但表面不平，似见浅分叶（砖色箭头），边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头），中间似乎还见支气管通气征（黄色 箭头），病灶形态考虑恶性可能性大
表现不平整，浅分叶（砖色箭头）以及磨玻璃成分（绿色箭头）和实性成分（粉色箭头）
上图还见血管进入（桔色箭头）以及明显的实性成分（粉色箭头），边上有微血管征（细桔色箭头），部分为磨玻璃成分（绿色箭头）
上图也示实性成分（粉色）、磨玻璃成分（绿色）以及微血管（桔色）
后处理重建图像见病灶是典型的混合磨玻璃结节，表面不平分叶（砖色箭头）、磨玻璃部分瘤肺边界清（绿色箭头）、实性成分密度不均显杂乱（粉色箭头）
矢状位见病灶混杂密度不均匀，实性为主（粉色）伴少量磨玻璃成分（绿色），以及血管进入病灶（粗桔色）并在病灶内部异常增粗（细桔色）；边缘似见少许细毛刺（紫色箭头）。是典型的恶性征象，而且考虑已经是浸润性腺癌了的。
冠状位显示更多实性成分，磨玻璃只有少许部位，病灶瘤肺边界清，圆形类圆形整体形态，实性部分密度不均杂乱，也是恶性特征明显的。
所以我告诉某A，这个结节基本上可肯定是浸润性腺癌，建议尽早手术，不宜再等待观察了。因为位置在边上，而且仅约1厘米（术前CT上测量是1厘米，术后病理科测量是0.8厘米），比较合适选择下叶背段切除并纵隔淋巴结采样或清扫。但手术当中发现斜裂后部发育很差，与上叶后段之间根本没有界限，再看他的CT片，也是上叶后段特别小，病灶是在背段尖上很高的位置。我们打用切割缝合器顺斜裂前部方向向后打开以为上下叶之间，原本计划切下叶背段的，看看病灶实在过于靠边缘部分，便改为楔形切除，并纵隔淋巴结采样。术中病理报的是浸润性腺癌：
术后石蜡病理出来，分化不太好：
居然是实体型为主，部分微乳头、腺泡以及贴壁型，高危亚型的实体加微乳头占到60%！这样带来了以下的困惑：
（一）早期肺癌在1厘米左右或亚厘米大小，影像表现为混合磨玻璃，实性占比较多的时候，手术方式如何选择？
我们先来看指南：
解剖性肺叶切除仍是早期肺癌的标准术式！如果选择楔形切除后报肺癌的，再切肺叶肯定没有法律层面的错误，但才54岁的年纪，下叶占比又大，肿瘤又小，才1厘米左右，切缘阴性，真的是不是一定要再切肺叶？切下的余肺组织中如果没有气腔内播散的肿瘤组织、也没有第11-12组的淋巴结转移（一般临床上较少取到第13-14组淋巴结，很多时候也不一定有），那么切除余肺从事实上变得多余，是过度切除（虽然符合指南），但却损失了更多肺功能，也关掉了以后再新发肿瘤（现在多原发癌的比例非常高，本院一组病人统计，同时性的多原发肺癌占到约12%）时再根治手术的大门（长在边上，能楔切的除外）。因为按照指南，亚肺叶切除在病灶小于2厘米的大前提下，要符合要么倍增时间大于400天（这倒可能也符合，因为发现已经1年多了，大小没有显著增长），要么实性成分小于50%（这不符合，这个病灶大部分已经是实性）。但JCOG 0802试验却告诉我们：即使实性成分大于50%，在肿瘤小于2厘米的前提下，肺段切除与肺叶切除的5年无复发生存没有统计学差异，但术后6个月时的肺功能测定分析提示保留更多的肺组织在肺功能远期恢复上有优势！
所以按该研究的意见，小于2厘米，即使是实性为主的结节，选择肺段切除不劣于肺叶切除。也就是说若做肺段切除也是可以的！
（二）术后病理类型分化欠佳，要不要术后再升级手术？
我们手术的目的是尽量切尽肿瘤，取得更佳的长期生存。手术能解决的是局部，也就是一种局部治疗的措施。而恶性程度高的肿瘤，往往容易血行转移。假如手术时病灶已经存在血行微转移，临床影像学或肿瘤指标的检测查不出来，那么会导致手术后以为是早期，其实已经是晚期的状况。比如术后几年内出现远处转移，但这不是局部治疗措施能解决的问题。我们假定这个病例，或者类似病例事实上存在同叶内气管腔播散（但超过了已经切除的这部分肺组织范围，而切缘阴性，肿瘤跳过了切缘部位到达了同肺叶更远的地方。其实这种可能性比较小）或者第11-14组淋巴结转移，那么不升级手术，我们是把本来二期了的肺癌误判为一期，影响的是术后辅助治疗措施采用与否，但术后辅助化疗带来的5年生存率提高只有5%，我们可以理解为即使分期差一点，术后本该化疗而没有化，那么影响的只是5%的5年生存率获益。而若换过来说，事实上没有肺内播散，也没有淋巴结转移，我们进行了升级手术，那么损失了那么多的肺组织，做了本不需要做的手术。这其中的利弊是如何考量的问题。因为我们已经纵隔淋巴结进行了采样或清扫，确定没有N2的转移，所以升级手术可能会弊大于利。上次门诊碰到有位在上海某大医院手术的病例，出院小结上是做了段切，但没有第12、13、14组淋巴结的化验结果，只有送检肺门淋巴结一枚，病理还不是淋巴结。也是有高危亚型的成分，记得好像是10%微乳头吧，病人女儿来我门诊咨询了近半年小时，对要不要再次进行肺叶切除无比纠结。其实就是下面这幅图的权衡：
所以个人的意见倾向：如果病灶在2厘米以下，按JCOG 0802肺段切除也是可以的，因为研究并没有区分不同亚型，所以段切除的话，不是一定要升级手术；如果是楔形切除，切缘足够并阴性，与肺段切除的差别其实只在于段支气管根部的第12组淋巴结以及亚段支气管根部第13组淋巴结有与没有送检的区别（其实许多段切也并没有取相应淋巴结，有时候是没有肿大淋巴结），所以可能遗漏，但如果第12-13组淋巴结有转移，段切仍不够，要切肺叶，而且术后要辅助治疗。所以不怕遗漏的这几组淋巴结阳性的话，肺楔形切除也不是一定要升级成肺段或肺叶切除。但不管肺段切除还是楔形切除，如果病灶实性成分占比大于50%，个人认为最好有纵隔淋巴结的清扫或采样，因为如果N2阳性，那么就不影响术后辅助治疗的决策，阴性则可在大多数情况下判定为1A期。
（三）含高危亚型的小肺癌，分期为1A期，只做了亚肺叶切除，要不要为了保险起见术后行基因检测，并可能情况下进行术后靶向治疗？
临床上很多这样的例子，手术已经做了，再开一次不管医生或病人都较难接受，或不容易选择再手术。但有高危亚型又怕复发转移，影响长期预后，所以送了基因检测，若存在突变，则容易选择术后辅助的靶向治疗，有让吃靶向药1年的，也有让吃2年或3年的。我在前几天专门为这个问题探讨过（点击链接：个人观点：Ⅰ期NSCLC完全切除术后辅助治疗分层建议（个人版）；早期肺癌的这两个问题困扰了许多人！如何解惑？）。其实按道理来讲：靶向药确实是个好药，但它目前现有资料来看，还肯定不是能治愈肿瘤的药，更不是预防复发的药。所以不应该为了保险起见，预防性吃几年！但话也说回来，如果病人事实上已经存在血行的微转移（因为高危亚型），凭手术是达到不根治目的的，当然术后辅助治疗也不能根治，但如果靶向治疗有效，能延缓肿瘤复发转移的时间。有没有血行微转移，谁也不知道！这种时候，大医院大教授的引领方向是非常重要的，如果大专家让吃靶向药，小医院的医生是按指南不建议吃呢？还是不按指南建议吃呢？这样就会混乱。另外一个要考虑的问题是如果只管吃1-2年，经济成本以及副作用情况对身体的影响如何？因为也许事实上是不需要吃的。比如本例，我本来是想建议他基因检测做下，吃不吃靶向药再议。但前几天看省级大医院让ALK阳性的早期病人吃恩沙替尼，我又有点动摇，假如病人EGFR阳性，是不是也建议吃TIK算了？因为教授都在1A期病人有高危因素的病人吃靶向药，我总跟了算了吧！可真的又找不到吃的指南或依据。唉，你说到底该怎么办呢？难呀！
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