说到凝血功能检测，想必大家都不陌生，这既是心内科的常规检测，也是术前的必查项目，检测结果对于指导临床诊疗起着决定性作用，稍有疏忽，就有可能酿成大错。
作者：王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院心内科
美剧《周一清晨》 里有这样一个病例：一名7岁男孩在足球比赛时头部受到撞击，急诊入院后生命体征平稳，既往无特殊病史，CT检查提示颞叶巨大肿物，主管医生予以急诊手术。遗憾的是，术中患者死亡。
之后，团队进行了一场死亡病例讨论。虽然患者病情危重，但是主管医生忽视了患者出血倾向的检查，也没有全面询问病史，比如患者的家族史（其父亲有“血管性血友病”病史），最终导致患者因术中出现无法控制的大出血而死亡。
血管性血友病（von Willebrand disease）是一种遗传性出血性疾病，发病机制是患者的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）基因突变，血浆vWF数量减少或质量异常，表现为出血时间延长与活化的部分凝血活酶时间延长。
这个病例虽然出自影视剧，但也为我们敲响警钟。临床工作中，一定要遵守历经考验的程序和分析，完善全面的病史采集、体格检查和常规检测项目，并避免盲目决策，才能更好地将所学知识运用到临床。
图1 《周一清晨》剧情
为了避免术中出血，术前应进行出血倾向相关检查，常规使用出血时间和凝血时间作为诊断指标，结果出现异常时再进一步完善较为复杂却更灵敏的试验以寻找病因。此外，检测活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）等指标也可发现由凝血酶原、V因子缺乏引起的出血倾向。
接下来，本文将从四个方面与大家共同学习凝血系统与临床应用的相关知识。
一、凝血因子的分类与合成
凝血因子是凝血过程的主要参与者，包含12个经典凝血因子和2个激肽系统的因子。因子VI是因子V的活化形式，已废用；除外因子IV为钙离子，其余均为蛋白质；除因子III存在于血管内皮组织，其余均存在于血浆中，且多在肝脏中合成。
表1 凝血因子的分类与合成
二、凝血机制——瀑布学说
凝血因子通过酶促反应而相继被激活，以瀑布效应形成纤维蛋白，包括内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同凝血途径。
图2 凝血途径
三、凝血四项的临床应用
凝血四项，是临床检测凝血功能的常规项目，包括PT、APTT、凝血酶时间（TT）及血浆纤维蛋白原。
1. PT
PT是检查外源性凝血因子的一个过筛试验，用来检测有无先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和V、VII、X因子的缺陷或是否存在相应的抑制物。此外，可用于监测口服抗凝剂的用量，作为监测口服抗凝剂的首选指标。
PT延长见于先天性因子（II、V、VII、X因子）缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症。临床上，获得性PT延长常见于弥散性血管内凝血（DIC）、原发性纤溶症、维生素K缺乏、肝脏疾病等，或者是血循环中有抗凝物质以及抗II、V、VII、X因子的抗体。PT缩短见于先天性V因子增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。
INR是由PT衍化出的国际标准化比值，是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（由厂家表定）。虽然用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异大，但是INR值相同，这样增加了结果的可比性，故常用INR来监测口服抗凝剂的用量。
2. APTT
APTT是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，可证实有无先天性或获得性Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子的缺陷或是否存在相应的抑制物。同时，APTT也可反应Ⅻ因子、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。心内科临床常用抗凝药物肝素，其作用途径主要是通过内源性凝血途径，所以，APTT是监测普通肝素的首选指标。
APTT延长见于VIII、IX和XI因子的血浆水平减低，如血友病，也见于严重的凝血酶原（II因子）、V因子、X因子和纤维蛋白原缺乏，如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症，或口服抗凝剂、应用肝素等。此外，纤溶活性增强，如继发性、原发性纤溶亢进，以及血循环中有纤维蛋白降解物或血循环中有抗凝物质，如抗Ⅷ或Ⅸ因子抗体，也会导致APTT延长，如系统性红斑狼疮。
APTT缩短见于高凝状态，如DIC高凝血期，促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等。还可见于血栓性疾病，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。
3. TT
TT延长见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在，可见于系统性红斑狼疮、低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物增多如DIC、原发性纤溶等。血标本有微小凝块或钙离子存在时，会导致TT缩短。
4. 纤维蛋白原
纤维蛋白原是凝血过程中的主要蛋白质。纤维蛋白原水平增加往往是机体的一种非特异性反应，应激情况下、妊娠晚期或月经期会出现血浆纤维蛋白原水平升高。此外，感染、无菌性炎症、放射治疗等也会引起纤维蛋白原升高，多见于急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等疾病。
血浆纤维蛋白原水平减少可见于DIC和原发性纤溶症，如重症肝炎和肝硬化，也见于蛇毒治疗和溶栓治疗，因此，纤维蛋白原也是此类治疗的监测指标。
四、凝血四项的影响因素
凝血四项检测的标本需要专用的抗凝剂，抗凝剂过多是导致PT、APTT延长的重要原因之一。此外，样本血量也会对结果产生影响，有研究报道标本的血液量增加0.05 ml可使凝固时间缩短，减少0.5 ml可使凝固时间延长。目前可采用抗凝剂真空采血管，自动定量，尽可能避免检验结果异常导致患者诊断和治疗延误。
凝血检验标本抽取后如果未摇匀或摇匀不充分，会导致血标本和抗凝剂不能充分混合，出现凝固或小凝块，凝血因子消耗过多引起凝血四项异常。因此，采血后应立即轻轻翻转摇匀，血液充分抗凝，尽可能避免凝血因子消耗或激活导致检测结果异常。
除了采血过程对凝血四项检测的影响之外，血液在离体之后自身也在发生变化。存放方式和时间不同，凝血因子逐渐消耗引起的检验结果也不相同。低温存放时，血小板和部分凝血因子会受损伤，使PT、APTT结果缩短。所以，标本不宜冷藏，需在室温下立即送检，应在抽血后3小时内检测。此外，血浆标本的离心速度和时间、仪器设备以及试验人员也会导致凝血结果存在不同程度的偏差。
临床实践中，抗凝剂比例不合适、室温储存时间过长等常见原因均会影响检测结果的准确性和可靠性。所以，在采集和检测中尽量控制这些因素对实验结果的不良影响，是保证凝血四项检测结果准确的关键，也是临床医师正确判断凝血功能的前提。
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