每经记者：涂颖浩 袁园 每经编辑：廖丹
在行业保费下滑形势下，健康险业务2021年实现原保费收入8447亿元，同比增长仅3%，相比2015年到2020年的27%复合增长率，健康险增速明显放缓。从健康险的产品格局看，作为头牌险种的重疾险去年初客户需求提前释放，随着短期健康险新规的落地以及惠民保业务的发展，百万医疗险受到冲击不断。
近日，随着2021年短期健康险赔付率数据陆续出炉，各家保险公司的理赔情况浮出水面。截至目前，已有125家险企披露了相关数据，据《每日经济新闻》记者统计发现，行业整体赔付率偏低，超过七成险企短期健康险业务的整体赔付率不超过50%，过半保险公司的整体赔付率不到40%。与2020年数据对比而言，行业内公司该项指标明显分化，涨跌各半。
对于短期健康险赔付率偏低的原因，有业内人士对记者分析指出，一方面，百万医疗险用户群体集中在30岁-45岁年龄段，这类群体理赔发生率低，导致整体赔付率低。另一方面，目前市场上大多数百万医疗产品方案都是在扣除一定免赔额后对剩余的合理医疗费用进行报销。根据国家统计局数据，2020年人均卫生总费用5146.4元，比上年增长约10%，远低于市场上普遍的1万元或2万元免赔额。
《每日经济新闻》记者从业内获得的数据显示，目前百万医疗险等短期健康险同质化严重，客户认可度不高，销量逐渐下滑，目前行业内短期健康险续保率维持在50%左右。“传统的百万医疗险已接近尾声”，不少保险业人士在受访时表示，在此情况下，各家险企除了进一步拓展保障范围，也开始拓展可保人群，对次标体、高年龄段人群进行差异化定价，进一步抢占市场份额。
125家险企披露短期健康险经营数据超七成险企赔付率不足50%根据《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底前披露；年度赔付率指标应当不晚于次年2月底前披露。
保险公司2021年短期健康险的综合赔付率数据出炉。《每日经济新闻》记者统计显示，在已披露相关数据的125家险企中，超过七成险企短期健康险业务的整体赔付率不超过50%，过半保险公司的整体赔付率不到40%。具体来看，各家险企赔付率涨跌互现，与2020年数据相比，有69家险企的短期健康险综合赔付率上升，50家险企的短期健康险综合赔付率下降，另外还有6家险企没有去年的数据，无法得出对比数据。
“从国际成熟市场看，稳定发展的健康险业务赔付率在70%-80%是比较合理的状态。”一位保险业内人士对《每日经济新闻》记者表示，但国内健康险业务如果赔付率达到70%、80%的，考虑到费用率高企，很可能综合成本率就超过100%了。
与2020年数据对比来看，去年多数保险公司短期健康险综合赔付率变动幅度不大，仅少数公司数据波动较大，但各家原因各不相同。
以国华人寿为例，2020年国华人寿短期健康险的综合赔付率为173.87%，而到了2021年，国华人寿短期健康险的综合赔付率由正转负，为-13.29%。对于数据的变化，国华人寿表示，上述赔付率中赠险按照预计理赔成本估算已赚保费，由于再保后未决赔款准备金提转差为负，且其绝对值大于再保后赔款支出，故综合赔付率为负。
亦有公司赔付率数据出现大幅上升。2020年，横琴人寿短期健康险综合赔付率为12.75%，但是到了2021年短期健康险的综合赔付率大幅上涨到97.01%。对此，横琴人寿方面对《每日经济新闻》记者方面表示，赔付率上升是因为披露的口径不同，2021年的短期健康险综合赔付率增加了团体健康险业务的赔付数据。
需要指出的是，按照《健康保险管理办法》要求，短期健康险是指保险期间为一年以及一年以下，且不含有保证续保条款的健康保险，且仅限个人业务。也就是说，险企披露的短期健康险赔付率仅限个人业务，以团体医疗为载体的业务不包括在内。据横琴人寿方面介绍，公司按监管要求落实执行的同时，加入了团体短期健康险业务的赔付率数据，是为了让客户更全面了解公司保险赔付的情况。
45家险企赔付率在30%-50%之间去年有6家公司“赔穿”《每日经济新闻》记者注意到，45家险企2021年短期健康险赔付率数据落在30%-50%区间。
值得一提的是，从几家头部公司数据来看，近一年下降趋势尤为明显。如人保财险2021年整体综合赔付率为52.9%，低于2021年上半年的53.89%和2020年的59.98%。另外，平安人寿2021年披露的综合赔付率数据为38.2%，较2020年的46.3%下降8.1个百分点。众安在线2021年披露的综合赔付率数据为34.1%，较2020年的36.3%下降2.2个百分点。
众安在线2021年理赔报告中指出，医保普惠的推动下，为降低癌症病人的医疗费用，已有累计超50种癌症特药纳入医保，进入医保后癌症特药价格降幅超50%。报告数据显示，需患者自行承担的大病合理医疗费用众安健康险近100%给付，特药理赔惠及的癌症客户数成倍增长，肺癌患者所需特药费用平均下降70%，乳腺癌患者所需特药费用平均下降73%。
此外，仅16家险企赔付率数据超过60%。其中，6家保险公司短期健康险去年赔穿。2021年短期健康险综合赔付率数据显示，和泰人寿、恒大人寿、上海人寿、凯本财险、安信农业保险、海峡金桥财险分别为3442%、394.64%、205.02%、168.17%、120.28%和112.02%。
和泰人寿去年短期健康险综合赔付率高达3442%。《每日经济新闻》记者注意到，和泰人寿披露，2021年和泰人寿在售的短期健康险仅有两款，分别为：和泰安康重大疾病保险、和泰随心保重大疾病保险。从数据来看，和泰安康重大疾病保险综合赔付率达到6060%，和泰随心保重大疾病保险综合赔付率为-106%。
和泰人寿表示，和泰安康重大疾病保险综合赔付率较高的原因为产品规模较小，赔付率受到单个赔案的影响较大，波动较大。和泰随心保重大疾病保险综合赔付率为负的原因为未决赔款准备金的释放。
2020年赔付率数据就过百的上海人寿，2021年短期健康险赔付率数据又创新高，为205.02%。对于短期健康险赔付率偏高，上海人寿方面对《每日经济新闻》记者表示，这或与公司部分产品迭代升级有关，由于相关产品在公司业务规模中占比不大，对公司经营总体上影响很小。后续公司也将密切关注该数据变化，如果持续偏高，也不排除调整优化相关产品的可能。
上海人寿公告显示，截至2021年12月31日，赔付率前三名产品均已停售，其他在售的个人短期健康险业务由于开售时间较短，赔付率数据目前波动较大，上海人寿会持续对相关产品的赔付率进行监控并采取相应的调整措施。
“部分保险公司经营短期健康险的时间比较短，业务量较少，其赔付率受到偶然因素影响较大，不具有代表性，可能较高，也可能较低。”一位险企内部人士对《每日经济新闻》记者表示，赔付率的高低对于个人购买保险而言并没有太大的参考意义，因为影响赔付率高低的原因是不同的，并且，消费者并不知道自己是否会发生赔付，何时会发生赔付。
万联证券研报观点认为，对保险公司而言，加大赔付率信息披露力度将促使其加强对经营情况的实时监控，若预期与实际数据呈现明显偏离，保险公司能够及时做出应对，根据实际经验调整精算假设。同时，理赔数据透明化有利于监管部门对整个市场的监控，及时发现问题、解决问题，维护市场的长期稳定发展。
赔付率整体偏低“高保额+高免赔额”概念失灵自2016年行业推出首款百万医疗险产品以来，百万医疗险逐渐成为健康险的“后起之秀”，越来越多的行业参与者不断涌入这一赛道。在2020年新冠疫情的暴发背景下，以百万医疗险为代表的短期健康险规模快速增长。根据艾瑞咨询相关数据，2019年中国百万医疗险保费收入规模为345亿元，同比增长102.9%，2020年服务用户数量达到9000万人。
随着百万医疗险市场份额的不断增长，此类“高保额、低保费”的中端医疗险能否获得理赔、能获得多少理赔的问题也成为消费者最为关心的问题之一。中国人寿2021年理赔年报显示，百万医疗保险产品的保费是普通医疗产品保费的2.5倍，件均赔付金额为普通医疗保险产品的10倍，同一客户百万医疗保险产品最多赔付68次，同一客户累计最高赔付金额超200万元，有效缓解了客户就医压力。
对于去年的短期健康险赔付率数据偏低的现状，慧择财险利润中心总监唐景东分析认为，一方面，百万医疗险用户群体集中在30岁-40岁年龄段，这类群体理赔发生率低，导致整体赔付率低。另一方面，目前市场上大多数百万医疗产品方案都是在扣除一定免赔额（1万元或2万元）后对剩余的合理医疗费用进行报销。根据国家统计局数据，2020年人均卫生总费用5146.4元，比上年增长约10%，远低于免赔额。
除了高免赔额下的低赔付问题，百万医疗险还面临保额“虚高”的争论。所谓的“百万医疗险”保额基本百万起，有的甚至高达数百万元，但实际上，报销到百万以上的理赔案例仅是少数。银保监会副主席黄洪在国务院例行政策吹风会上，也公开指出过短期健康险存在“保额高，但理赔支出少”的问题。
2021年初，银保监会下发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，要求保险公司应当根据医疗费用实际发生水平、理赔经验数据等因素，合理确定短期健康保险产品费率、免赔额、赔付比例和保险金额等。保险公司不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。
《每日经济新闻》记者注意到，一些超高保额的百万医疗险正逐渐从市面上消失。以某款号称600万保额的热销百万医疗险为例，有消费者反馈“续保时保额降低至400万元”。对于保额降低200万，业内人士在受访时认为，这本身对于产品定价影响并不大。
“百万医疗险是费用报销型保险，客户大额理赔医疗费用中有一部分的医疗费已经通过社会基本医疗保险体系或者单位报销，百万医疗险只按照保险的‘补偿原则’报销所花费的差额。再加上高免赔额的限制，高额赔案发生较低，个人自付部分即使有院外进口药品，理赔超过100万元的也很少。”上述人士分析称。
惠民保来袭、新规落地短期健康险生存环境生变近两年来，健康险市场上再添一“猛将”，惠民保在全国范围快速铺开，对于百万医疗险形成冲击。中再寿险此前发布报告认为，惠民保产品大范围面世之后，百万医疗推行的“高保额+高免赔额”概念受到进一步的冲击，同时惠民保在保费、带病体可及性等方面对百万医疗又形成碾压之势。中再寿险还在报告中称，在此之前，百万医疗险其实就已经面临了保障范围饱和的问题。
从产品经营层面而言，较低的综合成本率水平，意味着险企拥有更大的利润空间。艾瑞咨询认为，将公司经营研发等支出纳入考虑后，以综合成本率考量该险种的盈利可能性，与信保、意外险、车险以及责任险相比，百万医疗险综合成本率更低，利润水平仍有很多可调整空间。
唐景东认为，百万医疗险产品从市场上出现到现在已有6年时间，赔付率较稳定，短期内不会有中小公司因赔付情况恶化退出市场的情况出现，但可能会因为自家产品没有竞争力，以及市场被惠民保和头部保司高性价比的产品所挤压而退出市场。
随着规范短期健康险的7号文，以及去年10月《中国银保监会办公厅关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》的下发，大批不符合监管规定的短期健康险分批下架。《每日经济新闻》记者注意到，从产品数量上看，一些险企的短期健康险类产品明显减少，还有不少中小公司因不符合经营门槛要求暂停了互联网保险业务。
不过，随着头部网络互助关停潮的到来，业内预测这将为健康险下沉市场进一步释放空间。平安证券在研报中表示，根据相互宝和水滴互助的客群分析，40岁及以下成员占比60%，这类用户购买“百万医疗”的价格约500元左右，该券商预计，将为短期商业健康险带来至少45亿元的增量。
安盛保险（百慕达）有限公司寿险及健康险再保险中国商务及客户负责人李纯侃在受访时对《每日经济新闻》记者表示：“今年健康险整体监管环境驱严，对于中小公司经营医疗险的挑战加大，短期来看，百万医疗仍然是中国健康险医疗产品主力，中小险企依然会深挖百万医疗潜在市场机会。”
续保率仅50%险企谋求差异化竞争突围百万医疗险负重前行，续保率低也是一大挑战。《每日经济新闻》从业内获得的数据显示，目前行业内短期健康险续保率维持在50%左右。
《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》中要求保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款，保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用“自动续保”“承诺续保”“终身限额”等易与长期健康保险混淆的词句。基于银保监会的该项规定，唐景东认为，许多客户担心次年不能够正常续保而放弃购买短期健康险。
李纯侃认为，短期健康险续保率过低问题，主要来自于月缴产品在投放平台以“首月0元”等形式进行投放销售带来的后果。
还有业内人士分析指出，行业续保率偏低也有产品竞争以及续保运营推动投入力度低等原因。“百万医疗险等短期健康险同质化严重，而产品同质化导致客户认可度不高，销量逐渐在下滑，传统的百万医疗险已接近尾声。”该人士表示。
“一方面，一些头部险企极致性价比的产品不断升级迭代维持较高的用户信任；另一方面，监管对赔付型健康险销售乱象整治，各家保司开始进行客户分层抢占市场份额，次标体、高年龄段人群医疗险市场仍为潜在空白，通过对这些人群进行差异化定价可解决这部分人群的保险需求，实现可观的保费规模。”就市场竞争态势，唐景东对记者表示。
值得关注的是，在健康人群发展到极限的情况下，越来越多的险企开始重视拓展可保人群，包括慢病人群、老年人群体的医疗险需求。“我们看到的赔付表现有着明显的差异。因此我们认为每家险企可能会针对他们的目标客群有差异化的产品设计。”李纯侃称。
从艾瑞咨询测算百万医疗险在目标用户市场的渗透率结果来看，2020年百万医疗险在0-65岁用户中的市场渗透率仅为7.4%，大幅低于商业健康险在全体人群中26.4%的渗透率，显示百万医疗险在用户增长方面仍有较大上升空间。其预计，2025年医疗险赔付占商业健康险赔付支出比重可达65%，其中以百万医疗险为主体的中高端个人医疗险将发挥更高效能。
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