作者：艾登病案
南昌大学附属三三四医院 病案科科长 刘水桂
病案首页记载着患者基本信息、诊疗情况、住院费用等三部分重要内容，其中，诊疗情况中的“离院方式”有6个代码，分别代表：医嘱离院（代码1）、医嘱转院（代码2）、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码3）、非医嘱离院（代码4）、死亡（代码5）和其他（代码9）。
1、医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2、医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4、非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5、死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。
6、其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
虽然国家对这些代码有明确规定，但医生在实际运用过程中，常常会出现各种各样的错误。离院方式填写错误主要表现在以下几个方面。
最常见错误为“非医嘱离院”。患者出院时病情没有完全好转，需要继续住院治疗，但是由于家庭经济原因，患者要求出院。这种情形属于非医嘱离院。有的患者不想交医疗费，没有经过医生同意，直接从医院逃跑，这种离院方式也属于非医嘱离院。出院记录中描述患者病情未稳定，患者自动离院，且有签署自动离院协议书，应选择非医嘱离院。
其次错误为“医嘱转院”。病程记录记载了“建议转上级医院”，并明确转往具体医疗机构，但医师没有填写转往医疗机构的名称，或者只笼统填写“转往上级医院”。
一般来说，转院说明患者病情还未好转，需要继续在其他医院进行治疗。在转院前，患者家属对于转往哪家医院都是很明确的，医生需要仔细询问患者家属，才能填写转往具体医疗机构名称。
如果未写具体医疗机构名称，说明医生漏填或未详细询问患者转院情况，确实不知道患者转往哪家医疗机构。不建议离院方式是医嘱转院，在转入医疗机构的名称一栏用“一”代替。出院记录描述病情复杂、危重需转往上级医院，不能填写“非医嘱离院”，应选择“医嘱转院”。病情复杂，经会诊讨论转上级医疗机构治疗，也应填写代码2(医嘱转院)。
离院方式填写“医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”。外科手术后的患者，出院记录描述患者回具体的乡镇卫生院换药及拆线，需要填写乡镇卫生院名称。如果乡镇卫生院名称未填，属于填报错误。临床上经常发生的情形是，外科患者还未拆线，医生告知患者可以到当地的乡镇卫生院拆线。这时，医生需要询问患者当地乡镇卫生院的名称，才能在离院方式上准确地填写，而不是在转社区卫生服务机构/乡镇卫生院一栏用“一”表示。医生在病程记录中描述患者病情好转，需要转往社区进行康复治疗，却错误写成医嘱离院。
医嘱离院。患者住院天数6-7天，病情记录描述已好转，定期回院门诊复查，应属于医嘱离院。有的医师认为下了医嘱患者才出院，离院方式就是医嘱离院。没有对患者的出院情况进行评介，更没有按患者的治疗转归填写离院方式。
在院死亡的患者只能选择死亡（代码5）。未死亡的病人不能选择离院方式为死亡。在临床工作中常见的是，医生对死亡患者错误选择医嘱离院。
为了避免医生离院方式填写错误，医院要加大对住院病案首页填写的培训力度。在面对院病案首页填写规范时，许多临床医生对6种离院方式的概念理解不够深入和透彻。临床医生是填写离院方式项目的直接负责人，是提高病案中离院方式质量的源头。重点内容应以具体病例和选择错误病例为例进行分析讲解，特别是对离院方式6个数字代码的定义描述、填写要求及经常填写错误的原因，一定要举例说明。以点带面，举一反三，使临床医生能够理解和掌握离院方式的各选项含义与填写要求。
病案人在做疾病分类工作时，对质控过程中存在的问题，一定要及时向相关科室医生反馈及指导。院级质控则要通过定期对住院病案首页信息进行检查和反馈，不断提高医生对住院病案首页规定及填写要求的理解。
参考文献：
1.赵正慧，梅京松.1278份病案首页离院方式填写质量分析[J].中国病案，2016，17（2）:15-17.
2.陈海燕，廖博贤，李清香等.1550份住院病案首页离院方式的缺陷分析与改进措施[J].
，中国病案，2019，20（8）:15-17.
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