什么样的结节恶性可能性大？需要多久复查1次CT？什么时候需要活检明确结节的性质，甚至直接手术切除？
自从低剂量CT扫描的普及，越来越多的人开始“被发现”自己肺上长了一个或多个结节。在肿瘤发病率逐年上升的时代背景下，许多人为此茶饭不思、寝食难安。
肺上长了结节是不是就意味着自己得肺癌了？答案当然是否定的。
其实，肺结节不仅困扰着患者和家属，同时也是临床医生，尤其是呼吸科医生和胸外科医生需要面对的问题。
很多患者发现肺结节的时候没有任何症状，是CT检查偶然发现的。这个时候我们需要思考，什么样的结节恶性可能性大？需要多久复查1次CT？什么时候需要活检明确结节的性质，甚至直接手术切除？
《英国医学杂志》[1]图文并茂地给大家总结了肺结节的评估流程及处理方法。这篇临床实践指南以英国胸科协会（BTS）2015年发表的肺结节评估指南[2]为蓝本，同时参考了美国弗莱施纳学会（Fleischner Society）2017年发表的偶发性肺结节的评估指南[3]。
干货满满，一起来看！
基本概念
究竟什么是肺结节？只要肺上长了东西就是肺结节？
当然不是。
肺结节的影像学定义是被肺实质完全包围、界限清楚且直径≤30 mm的病变。
直径＞30 mm的病变是肿块而非结节，其恶性概率显著更高。
偶发性肺结节则是指偶然发现且没有相应体征和症状的肺结节。有时会发现偶发性多发性肺结节，此时诊断性评估针对主要类型或最可疑的结节（如最大或在生长的结节）。
结节的形态分为实性或亚实性，亚实性结节可进一步分为纯磨玻璃结节（无实性成分）和部分实性结节（含有磨玻璃成分和实性成分）（见下图）。
图1-3 （图A为实性结节；图B为部分实性结节；图C为纯磨玻璃结节）
肺结节的病因
咱们回到一开始的问题，发现肺结节就意味着得肺癌？显然不是。
柳叶刀发表的一项研究[4]结果显示，由于CT扫描的普及，肺癌仅占偶发性肺结节病因的1%。下表列举了肺结节的常见病因。
表1 肺结节的常见病因
恶性病变
良性病变
支气管肺癌
错构瘤
肺转移癌
肉芽肿
类癌
类风湿结节
动静脉畸形
感染，包括结核和真菌
肺内淋巴结
淀粉样变
需要指出的是，由于研究人群和所用确诊方法的差异，各研究关于各病因的估计发生率存在很大的差异。
由于肺癌在恶性肿瘤中死亡率高，很多患者诊断时已经是晚期，因此，对于肺结节的患者需要评估其有无恶性风险，根据恶性风险的高低决定是否采取进一步诊断和治疗措施。
肺结节大小的评估
多项研究表明，结节大小是恶性肿瘤的独立预测因素，结节越大，恶性肿瘤的风险越高。
此外，肺结节大小的变化也是预测恶性肿瘤的重要指标，评估体积倍增时间（volume doubling time，VDT）有助于预测肺结节的恶性概率。
传统用于评估结节大小的指标是直径，一般通过影像学测定结节的长径和短径，以两者平均值的取整毫米数作为直径。
由于肺结节大小、形态各异，这种测定方法判断结节大小可能存在很大的偏差，因此，BTS指南更推荐肺结节体积作为结节大小的评估指标。
目前有多种软件可以计算被筛选出的结节的体积大小，被称为半自动体积分析（见下图），体积增长超过25%被认为是有意义的。
图4 [半自动体积分析显示，肺结节从5个月前的172mm3（上图）增长至351mm3（下图）]
图5-6 （CT平扫肺窗显示，同一结节较5个月前增大）
肺结节的评估
■ 定量预测模型
肺结节的初始评估应该利用临床特征、影像学特征以及定量模型来确定恶性概率。根据恶性概率再决定进一步的处理方式，包括CT监测或组织活检。
目前没有哪种定量预测模型优于其他模型，但所有模型都结合了临床特征与影像学特征来估计恶性概率，常用的定量模型包括Brock模型[5]和Herder模型[6]。
Brock模型的变量包括：年龄、性别、有无肺癌家族史、有无肺气肿、结节大小、结节是否位于肺上叶、结节类型、结节数量及有无毛刺征。
不同于其他模型，Bcrock模型将结节衰减情况（实性、磨玻璃、部分实性）作为能影响恶性风险的变量。腺癌更可能表现为亚实性和部分实性结节，因此Brock模型中的腺癌比例较高，与其他模型相比有独特优势。
Herder模型的变量包括患者和结节两部分特征，患者特征包括年龄、当前或既往有无吸烟史、既往有无胸外恶性肿瘤病史，结节特征包括结节大小、结节是否位于肺上叶、有无毛刺征以及PET-CT结果（无代谢活性、低代谢活性、中等代谢活性和高代谢活性）。
由于Herder模型纳入了PET-CT结果，后者能够通过标准摄取值（SUV）来衡量良恶性病变，因此用于进一步评估恶性风险较高人群的恶性肿瘤风险。
■ 实性结节的评估流程
BTS指南根据结节的形态（实性或亚实性结节），分别给出了相应的评估和处理建议，评估指标包括结节形态、结节大小以及定量模型等。
有明确良性特征（如错构瘤、典型肺裂周围结节）或结节较小（直径＜5 mm或体积＜80 mm3）的实性结节患者，一般无需CT监测或进一步处理。
图7 （左图：典型肺裂周围结节；中间图：非典型肺裂周围结节；右图：非肺裂周围结节）
对于结节较大（直径＞8 mm或体积＞300 mm3）的实性结节患者，需要通过Brock模型评估恶性风险。当恶性风险较高（＞10%）时，再利用Herder模型进行进一步恶性风险评估，以决定后续处理方式。
当结节大小介于两者之间（直径5-8 mm或体积80-300 mm3）时，则需要通过CT监测评估结节的恶性风险。具体流程见下图。
图8 （实性结节评估流程图）
直径≥6 mm或体积≥80 mm3的实性结节患者，需要在基线评估3个月后复查CT，如体积倍增时间（VDT）＜400天或发现结节增长的明确证据，则需要采取进一步措施明确结节性质。
对于直径5-6mm的实性结节患者，一般在基线评估1年后复查CT，根据结节大小变化或VDT决定后续处理方式。
结节体积稳定的患者无需后续处理，而结节直径稳定的患者需要在基线评估2年后复查CT，如结节大小稳定可停止CT监测。具体流程见下图。
图9 （实性结节CT监测流程图）
■ 亚实性结节的评估流程
实性结节的评估说完了，咱们再来看看亚实性结节怎么处理，其与实性结节相比有何不同。
直径＜5 mm或4年间大小稳定的亚实性结节患者无需后续处理，相反则需要每3个月复查胸部CT评估结节变化。
如结节大小稳定，需要进一步利用Brock模型评估结节的恶性风险，并且根据结节形态变化以及患者意愿决定后续处理方法。
如结节增长或形态发生变化（如新出现实性成分），则考虑外科手术切除或非手术治疗。具体流程见下图。
图10 （亚实性结节评估流程图）
通过上述流程图，大家应该对肺结节的处理有了一定的认识，但是一定要注意一点，具体问题具体分析，不能生搬硬套，可根据指南进行个体化调整。
因为肺结节的处理需要根据患者的具体情况来实施，如果患者身体状况不适合任何后续治疗，那么明确结节性质也没有意义。此外，部分检查费用较高、组织活检或外科手术更是有创操作，所以一定要充分权衡利弊并且尊重患者的意愿。
参考文献
[1]I T H Au-Yong,W Hamilton,J Rawlinson,et al.Pulmonary nodules.BMJ 2020;371:m3673.
[2]Callister ME,Baldwin DR,Akram AR,etalBritish Thoracic Society Pulmonary Nodule Guideline Development GroupBritish Thoracic Society Standards of Care Committee.British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules.Thorax 2015;70(Suppl2):ii1-54.
[3]MacMahon H,Naidich DP,Goo JM,etal.Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images:from the Fleischner Society 2017.Radiology 2017;284:228-43.
[4]Horeweg N,van Rosmalen J,Heuvelmans MA,etal.Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules:a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening.Lancet Oncol 2014;15:1332-41
[5]McWilliams A,Tammemagi MC,Mayo JR,etal.Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT.N Engl J Med 2013;369:910-9.
[6]Herder GJ,van Tinteren H,Golding RP,etal.Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules:validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography.Chest 2005;128:2490-6.
本文首发：医学界呼吸频道
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